Fil d'Ariane Page d'accueil Inscrivez-vous en ligne au plan fortes chaleurs Inscrivez-vous en ligne au plan fortes chaleurs À propos de la personne inscrite Inscription au titre de : personnes âgées de 65 ans et plus personnes âgées de 65 ans et plus personnes âgées de 60 ans reconnues inaptes au travail personnes âgées de 60 ans reconnues inaptes au travail personnes adultes handicapées personnes adultes handicapées Nom Prénom Date de naissance Adresse Code Postal Ville Type de logement SélectionnezIndividuelCollectifCollectif avec gardien Téléphone Vous vivez SélectionnezSeulEn coupleEn familleAutres Si autre, merci de préciser Personnes à prévenir en cas d'urgence Personne n°1 Nom Prénom Lien Adresse Code Postal Ville Téléphone Portable Téléphone Fixe Téléphone Professionnel Présent du 1er juin au 31 août 2024 Oui Non Si non, indiquer vos dates d'absences Absent du ………….........................................au…………................................... Absent du ………….........................................au…………................................... Personne n°2 Nom Prénom Lien Adresse Code Postal Ville Téléphone Portable Téléphone Fixe Téléphone Professionnel Présent du 1er juin au 31 août 2024 Oui Non Si non, indiquer vos dates d'absences Absent du ………….........................................au…………................................... Absent du ………….........................................au…………................................... Période de présence ou d'absence de la personne inscrite Présent du 1er juin au 31 août 2024 Oui Non Si non, indiquer vos dates d'absences Absent du ………….........................................au…………................................... Absent du ………….........................................au…………................................... À propos du responsable légal Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Portable Téléphone Fixe Téléphone Professionnel À propos du médecin traitant Nom Prénom Téléphone À propos des intervenants à domicile Service d’aide à domicile Nom Téléphone Soins à domicile Nom Téléphone Infirmière à domicile Nom Téléphone Foyer restaurant Nom Téléphone Autres (téléassistance, port de repas…) Nom Téléphone Fréquentations de clubs ou autre structures-activité Merci de préciser les jours et horaires Observations particulières Je soussigné(e), M(me) Atteste avoir été informé(e), que : - l’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation - les informations recueillies seront transmises à la commune de MERIGNAC dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile ; - cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité. Restez informés ! info_news Je souhaite recevoir toutes les informations et actualités de la ville de Mérignac Affinez vos centres d'intérêts :Plusieurs choix possibles Lettre mensuelle du maire Lettre mensuelle du maire Mérignac actu : toute l'information de votre ville Mérignac actu : toute l'information de votre ville Culture Culture Sport Sport Jeunesse Jeunesse Transition écologique Transition écologique Économie Économie Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de Mérignac pour le traitement de vos demandes et/ou la diffusion d'alertes SMS. Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées à la Direction de la Communication, à la Direction de la proximité, à la Direction de la Citoyenneté et tranquillité publique. Conformément à la loi « informatique et libertés », du 6 janvier 1978 et modifiée le 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en contactant la Direction de la Communication : par e-mail : communication@merignac.com, par téléphone : 05 56 55 66 14 ou par courrier à l'adresse : Direction de la Communication, Cabinet du Maire, 60 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 33705 Hôtel de Ville Cedex.
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